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La santé dans les pays en développement : des opportunités pour le secteur privé
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Secteur Privé & Développement #17 - Le secteur privé contribue-t-il à améliorer les systèmes de santé des pays en développement ?
Les progrès des pays en développement en matière de santé sont indéniables. Pourtant, le secteur a besoin de financements supplémentaires pour répondre à des besoins croissants. Quel rôle pour l’investissement privé ?
Des investissements importants sont nécessaires pour répondre à la demande croissante de services de santé en Afrique subsaharienne. En ciblant les populations les plus démunies - qui représentent 70 % du pouvoir d'achat du continent -, les investisseurs peuvent allier rendement financier et objectifs sociaux. Les modèles économiques basés sur cette clientèle constituent un levier décisif pour l'offre de soins de qualité dans les pays en développement.
Les services médicaux en Afrique sont en totale inadéquation avec les besoins que génèrent les différentes maladies qui sévissent sur le continent. Les infrastructures de santé sont inadaptées, la règlementation est insuffisante et d'une excessive lourdeur. Cette situation produit une inégalité à grande échelle face aux soins et un morcellement des services de santé assurés par le secteur public. Mais cela donne également au secteur privé l'opportunité de jouer un rôle dans l'offre de services de santé accessibles et de bonne qualité. Selon le rapport The Business of Health in Africa, ce sont quelques 25 à 30 milliards de dollars qui devront être investis en Afrique subsaharienne dans des actifs de santé – notamment des hôpitaux, des dispensaires et des entrepôts de distribution – pour satisfaire les demandes croissantes de soins (SFI, 2008) Le rapport souligne par ailleurs que 50 % des opportunités d'investissement devraient se concentrer sur l'offre de services de santé, suivie par la distribution et le commerce de détail des produits de santé (14 %), par la biologie (14 %), par la mutualisation des risques (13 %) et la formation médicale (9 %).en tant que capital-investisseur opérant en Afrique, Abraaj Group a entrepris d'améliorer et de soutenir les services de santé par le biais de l'Africa Health Fund (AHF). Le Fonds cible principalement les prestataires de soins, la distribution, la mutualisation des risques et la formation médicale. De même, les investissements réalisés par l'AHF ciblent des sociétés du secteur de la santé qui servent en priorité les populations les plus pauvres – soit directement, soit indirectement. En effet, les estimations de l'Institut des ressources mondiales (WRI) montrent que le marché de la santé de la base de la pyramide (BoP)1 est en Afrique de 8,1 milliards de dollars - ce qui correspond à la dépense annuelle de 258 millions d'Africains. Le soutien aux services de santé en Afrique passera donc nécessairement par l'intégration de ces populations pauvres - qui représentent 70 % du pouvoir d'achat de l'Afrique - dans un modèle économique. Les investissements dans le secteur de la santé ne sauraient négliger le potentiel d'un tel marché.
La base de la pyramide, un marché important
En l'absence de marchés formels et efficaces, les plus pauvres payent plus pour les produits et services que ceux qui se situent au sommet de la pyramide2. L'AHF est convaincu que les pratiques sociales des entreprises améliorent les rendements financiers tout en étant utiles à la société. En moyenne, 60 % des utilisateurs finaux servis en 2012 par six des bénéficiaires du Fonds appartenaient à la base de la pyramide. Les recettes combinées de ces six investissements, répartis en Afrique de l'Est et Afrique de l'Ouest, s'élevaient à 32,1 millions de dollars en 2011 - attestant de la réalité du pouvoir d'achat de ces consommateurs. Un bon investissement doit donc répondre aux besoins des populations de la base de la pyramide. Il peut s'agir d'investissements dans les soins spécialisés destinés aux femmes et aux enfants - qui représentent une population particulièrement fragile ; ou bien dans des entreprises fabriquant des médicaments et des produits médicaux de base à l'attention des plus pauvres, à l'exemple de Revital Healthcare Limited. Cette société est titulaire d'une certification de l'OMS et d'un certificat de conformité européenne reconnaissant la qualité de ses processus de fabrication et de ses produits. Elle exporte plus de 50 % de sa production vers d'autres pays d'Afrique. Ses seringues autobloquantes sont utilisées par les pouvoirs publics et les ONG dans les campagnes et les programmes de lutte contre la transmission des maladies infectieuses. Le travail effectué sur des entreprises du secteur de la santé a permis d'identifier trois principaux modèles que peuvent suivre les sociétés pour atteindre les populations de la base de la pyramide. Le premier modèle repose sur le financement croisé : une partie des bénéfices sert à financer les dépenses de personnes n'ayant pas les moyens de payer les services. Le deuxième modèle vise à élargir la zone de couverture commerciale : les différents services ou la distribution de produits sont étendus à des territoires et des régions comportant une part importante de populations très pauvres. Cette méthode a été employée avec succès, avec l'implantation de centres médicaux et de dispensaires en zones rurales. Le troisième modèle consiste à améliorer les processus : les processus de fabrication ou de prestation de services sont révisés de manière à réduire les coûts – et donc les prix – pour rendre les services plus abordables. Investir dans des partenariats public-privé constitue une autre manière d'atteindre les consommateurs les plus démunis. Bridge Clinic, par exemple, a engagé un partenariat avec l'administration de Lagos pour établir le Lagos State Institute for Fertility Medicine (IFM). L'IFM fournit des services d'aide à la procréation à des coûts abordables ; 73 % des patients traités à l'IFM appartiennent à la base de la pyramide (Dalberg Global Development Advisors, 2012). En termes de mesure d'impact, les sociétés bénéficiant des investissements de l'AHF sont évaluées par un consultant indépendant en fonction de leur capacité à toucher les populations les plus pauvres. Chaque investissement est évalué par rapport à trois critères : A, 50 % des utilisateurs finaux servis directement ou indirectement par la société du portefeuille appartiennent à la base de la pyramide ; B, 70 % des utilisateurs finaux servis directement ou indirectement par la société du portefeuille appartiennent à la base de la pyramide ; C, 15 % des utilisateurs finaux servis directement ou indirectement par la société du portefeuille appartiennent à des foyers dont les revenus moyens sont inférieurs à 1000 dollars par an. Les données utiles à l'évaluation sont recueillies au cours d'entretiens avec des utilisateurs finaux. Sur six sociétés ayant fait l'objet d'une évaluation en 2012, six remplissaient le critère C, et cinq remplissaient le critère A.
Spécificités de l'investissement
La plupart des entreprises agissant dans le domaine de la santé en Afrique sont de petite taille, dégageant en général moins de 0,5 million de dollars de bénéfices annuels, et sont gérées par leurs propriétaires. Leur rentabilité est limitée compte tenu de la clientèle qu'elles ciblent. En conséquence, les structures classiques de capital-investissement ne sont pas toujours adaptées. Pour protéger le capital des investisseurs, un certain nombre d'investissements sont réalisés avec des instruments convertibles, de quasi-fonds propres – qui fournissent un certain degré de liquidité. Des projets d'expansion, soigneusement contrôlés, constituent une base solide pour le déploiement de capitaux et le développement des entreprises. Il faut donc avoir une vision stratégique de l'investissement, en mobilisant tout d'abord des capitaux limités (0,25 à 3 millions de dollars), constituant un socle à partir duquel les objectifs de croissance escomptés par les investisseurs pourront être complétés par la croissance externe. Par la suite, des capitaux supplémentaires pourront être investis, au regard des opportunités de croissance constatées. La durée moyenne des investissements de l'AHF est de cinq ans, avec un objectif de taux de rendement interne -brut de 15 % par an. Les stratégies de sortie sont principalement la cession à une autre entreprise, le rachat d'actions et l'introduction en bourse. Si la plupart des entreprises du secteur de la prestation de soins se caractérisent par ailleurs par la faiblesse de leur gouvernance, elles ont aussi toutes les chances de présenter des taux élevés d'occupation des lits et un fort potentiel de croissance interne. Ces sociét és doivent donc être très suivies dans les premières phases de l'investissement, pour vérifier la gestion de trésorerie, la solidité des processus de gouvernance, la mise en place des procédures. Il faut s'assurer de la constitution d'un conseil d'administration professionnel, remplacer au besoin certains dirigeants, renforcer les systèmes d'information pour accompagner le développement de l'entreprise. Le secteur des mutuelles de santé est un secteur difficile, compte tenu du taux de fraude élevé (fraudes des prestataires de services et des usagers), de l'incapacité à maîtriser les coûts en général, et du coût élevé que représente l'assurance maladie pour une majorité de la population. Selon les estimations, l'assurance maladie couvre grosso modo 1 % de la population africaine – Afrique du Sud non comprise. En Afrique de l'Est, seuls 4 % des 126 millions d'habitants bénéficient d'une couverture minimale, pour eux-mêmes et les membres de leur famille. Dans la plupart des pays, les régimes d'assurance maladie nationaux sont en décalage par rapport aux taux d'inflation des coûts médicaux – ce qui les rend moins attractifs pour les prestataires privés de services de santé. Le secteur des mutuelles de santé offre néanmoins une perspective d'investissement séduisante dès lors qu'elle est combinée à la prestation de services de santé dans le cadre d'une gestion intégrée des soins (managed healthcare)3. Ce constat est conforté par l'expérience de deux des investissements de Abraaj Group : au Ghana, C&J Medicare Limited (Encadré 1) fournit des services médicaux aux salariés de plus de cent grandes entreprises tandis que 70 % des clients d'Avenue Group, au Kenya, ont souscrit au programme de gestion intégrée des soins proposé par la société.
AbeC Sanitas : une étude de cas
En 2011, l'AHF a pris des participations dans AbeC Sanitas, une holding ghanéenne qui possédait alors deux hôpitaux, cinq cliniques in-house, une pharmacie et une unité de gestion intégrée des soins. L'investissement était destiné à soutenir la création d'un centre de diagnostic ultra-moderne dans un des hôpitaux du groupe. La qualité et le niveau technologique de cet établissement privé en fait un des pionniers en matière d'offre de soins de santé spécialisés au Ghana. D'un petit dispensaire implanté dans les quartiers pauvres, C&J Medicare (le nom commercial des deux hôpitaux) est aujourd'hui un des plus importants prestataires de soins d'Accra. L'hôpital offre un large éventail de services, et dispose de services de radiologie, d'échographie, d'un électrocardiogramme, de laboratoires, d'une unité de soins (39 lits), de services de petite chirurgie, d'une pharmacie fonctionnant en continu, de services ambulatoires et d'un service de consultation par téléphone. À travers son unité de gestion intégrée des soins, C&J fournit un service médical aux employés de plus de cent grandes entreprises, comprenant des cliniques in situ pour des sociétés comme Coca-Cola Bottling Company, Pioneer Food Cannery, PZ Cussons et Cargill Ghana Limited. Abraaj Group, via le système d'assistance technique d'AHF, a apporté à C&J 250 000 dollars pour recruter des spécialistes et améliorer son système d'information. Abraaj Group travaille activement avec la direction au développement et à la mise en œuvre des programmes de création de valeur destinés à assurer la viabilité financière et opérationnelle de la holding. La collaboration se fait sous la forme de discussions régulières avec la direction, d'un suivi continu des résultats financiers et opérationnels et de la participation aux réunions du conseil d'administration. Une évaluation réalisée par Dalberg Global Development Advisors en 2012 a montré que 59 % des patients servis par AbeC Sanitas appartenaient à la base de la pyramide. L'impact le plus important sur la population défavorisée a été obtenu avec les cliniques directement situées dans les locaux des entreprises clientes.
Les principaux enjeux du secteur privé de la santé en Afrique
De nombreux acteurs interviennent dans le secteur privé de la santé en Afrique : pouvoirs publics, organismes confessionnels, ONG, fondations et sociétés de droit privé. Si la plupart des acteurs offrent des produits et des services analogues, certains sont lourdement subventionnés. Cela induit une distorsion du marché en matière de prix et de qualité. La réglementation doit donc s'attacher à standardiser l'offre de santé. Selon les estimations du Medical Credit Fund, 90 % des prestataires de services et des fournisseurs de produits de santé n'ont, en Afrique, aucun accès au capital. Cela s'explique par leurs faibles garanties et des antécédents de crédit limités, par un risque de crédit élevé pour le secteur et des taux d'intérêt importants. L'accès aux capitaux à long terme est pourtant essentiel à l'amélioration et la préservation des services de soins dans les pays en développement. En facilitant les opérations de fusion entre spécialistes du secteur, les entreprises pourront développer leur activité et créer des avantages opérationnels et financiers – pour les entrepreneurs comme pour les investisseurs. Les entreprises qui n'ont pas accès au capital-investissement peuvent se tourner vers des business angels, des institutions de microfinance ou les institutions financières de développement. Les pouvoirs publics peuvent aussi soutenir les petites et moyennes entreprises (PME) (Encadré 2) en incitant les banques à investir dans ces structures ou en renforçant les partenariats entre le secteur public et le secteur privé.
Le rôle des PME sur le marché africain de la santé
L'émergence de la classe moyenne africaine s'accompagne d'une demande de soins de santé de qualité. Les PME y répondent en améliorant leurs services et en offrant un éventail plus large de prestations de laboratoire et d'imagerie médicale. Sous l'effet d'une concurrence accrue, les PME prennent progressivement un rôle de premier plan, en innovant avec des modèles privilégiant les bas coûts et les gros volumes. Cela ne va pas sans difficultés. La qualité des services et produits de santé est compromise par un manque de normes réglementaires strictes. Par ailleurs, les normes internationales d'accréditation sont hors de portée de la plupart des PME, du fait du coût élevé de leur mise en œuvre et de la petite taille des entreprises. Alors que la qualité fait partie intégrante du métier, elle est supplantée par d'autres priorités. Dans la plupart des cas, elle est considérée comme relevant de la responsabilité d'un service ou d'une personne – plutôt que d'engager tout le personnel. Il est donc nécessaire de former le personnel à la transversalité des questions de qualité, à tous les niveaux de l'entreprise. Les PME sont confrontées à la concurrence des ONG et des organisations confessionnelles, qui proposent des services analogues aux leurs tout en étant fortement subventionnées – ce qui créé une distorsion du marché en matière de prix. Les compagnies d'assurance, elles, proposent des produits novateurs de micro-assurance médicale pour séduire les classes moyennes émergentes – ce qui renforce fort heureusement l'offre de soins de santé à des prix abordables. Le renforcement des compétences devient, par ailleurs, une nécessité.
La plupart des pools de capitaux en Afrique ciblent les trois grandes maladies infectieuses que sont la malaria, la tuberculose et le VIH/Sida. Pourtant, des opportunités existent dans d'autres domaines de la santé ; la diversification de l'investissement contribuera à la fois à assurer une rentabilité financière et la réalisation d'objectifs sociaux. En Afrique subsaharienne, l'inclusion des populations les plus démunies dans un modèle économique formel est nécessaire à l'amélioration de leurs conditions de soins. Les sociétés du secteur privé offrant des services et du matériel de santé ont besoin, pour répondre à la demande, de se développer – elles ne peuvent le faire sans apport de capitaux. Ce contexte, couplé au poids économique du marché du bas de la pyramide - bien réel -, pourrait fort bien favoriser l'investissement dans le secteur de la santé
1 La base de la pyramide (BoP, de l'anglais base of the pyramid) désigne selon la définition de l'AHF, ceux dont les revenus annuels nets moyens par foyer sont inférieurs à 3 000 dollars mesurés en parité de pouvoir d'achat. Il s'agit d'un phénomène désormais bien établi, connu en anglais sous l'expression de poverty penalty.
2 Il s'agit d'un phénomène désormais bien établi, connu en anglais sous l'expression de poverty penalty ³ La gestion intégrée des soins associe médecins et gestionnaires dans un programme qui peut comprendre à la fois une assurance maladie, des soins hospitaliers, voire un service de prise en charge sociale.
RÉFÉRENCES:
Dalberg Global Development Advisors, 2012.
SFI, 2008. Investir dans la santé en Afrique. Le secteur privé : un partenaire pour améliorer les conditions de vie des populations. Washington. Groupe de la Banque mondiale.
