Complémentarité des secteurs public et privé de santé au Brésil

Au moment de la promulgation de la Constitution fédérale de 1988, l'État brésilien s'est engagé à garantir le droit pour tous à accéder aux services de santé. Mais le pays rencontre de grandes difficultés à structurer et à maintenir, avec les ressources financières et humaines nécessaires, le Sistema Único de Saude (SUS) – un système qui assure un accès universel et gratuit aux soins médicaux. Le SUS est l'un des plus grands systèmes publics de santé au monde. Il englobe les services de soins ambulatoires classiques et de transplantations d'organes, ainsi qu'un vaste réseau d'unités et de services couvrant près de 200 millions de citoyens, indépendamment de leur classe sociale ou économique. Outre les consultations médicales, examens et hospitalisations, le système prend en charge les campagnes de vaccination et la veille sanitaire et préventive, comme l'inspection alimentaire et l'enregistrement des médicaments. Il concerne ainsi tous les Brésiliens. Ce vaste projet d'inclusion sociale, créé récemment dans un pays connu pour ses problèmes d'investissement public, doit faire face à plusieurs enjeux qui se traduisent par un service d'une qualité moins bonne qu'escomptée.

Le secteur public en manque de financements

Aujourd'hui, 75 % des Brésiliens n'ont pas d'assurance santé privée et ont recours au SUS. Il dispose de moins de ressources que le secteur privé, alors qu'il profite à un plus grand nombre de personnes – une situation qui s'explique par le manque de fonds publics. Selon un rapport de l'Organisation mondiale de la santé (OMS), les dépenses en matière de santé représentent au Brésil 8,4 % du produit intérieur brut (PIB), un chiffre conforme à la moyenne annuelle mondiale (8,5 %). Toutefois, le pays se distingue en ce qui concerne l'origine des dépenses de santé : 55 % d'entre elles sont d'origine privée (les bénéficiaires d'une couverture de santé, soit environ 48,7 millions de personnes) et 45 % d'origine publique (l'ensemble de la population brésilienne, soit 190 millions d'habitants). La part publique représente 3,7 % du PIB – un tiers de moins que la moyenne internationale qui s'élève à 5,5 % (OMS, 2012). Comparé aux pays disposant de systèmes de santé similaires, le Brésil est encore plus gravement touché : certes, il atteint d'excellents résultats dans certains domaines malgré des ressources insuffisantes (couverture de vaccination presque complète de la population, programmes de transplantation, lutte contre le sida, etc.). Mais il ne parvient pas à assurer une assistance de base pour de nombreuses personnes, en raison du manque de financement.

Après de nombreuses années consacrées à la question du financement insuffisant, l'amendement n° 29 de la Constitution a été promulgué en 2012. Il stipule que les États et les municipalités doivent allouer entre 12 et 15 % de leurs revenus au secteur de la santé. Le gouvernement fédéral, en retour, doit investir le même volume de ressources que l'année écoulée, en tenant compte de la fluctuation du PIB. Les spécialistes et les pouvoirs publics brésiliens (à l'échelon fédéral, des États et des municipalités) continuent de s'interroger sur la capacité de ce changement de réglementation à résoudre le problème du financement du réseau public de santé. L'objectif est que, peu à peu, la part des dépenses de l'État en matière de santé revienne aux niveaux des décennies précédentes.

Les défis du secteur privé

Dans le secteur privé, les défis ne sont pas moins importants. Depuis le milieu de l'année 2000, le Brésil a entamé un processus de développement économique qui a amélioré les niveaux de revenus et d'emploi d'une grande partie de la population. Selon les estimations, 20 millions de Brésiliens sont passés au-dessus du seuil de pauvreté – le nombre de patients ayant accès à une couverture de santé complémentaire a augmenté en conséquence. L'Agence nationale de soins de santé complémentaires déclare que 47,8 millions de Brésiliens disposent d'une forme de couverture de santé. Parmi eux, 76 % bénéficient d'accords collectifs, proposés principalement par les entreprises. Le revenu des entreprises dans ce secteur a augmenté de 11 % en 2011 pour atteindre 84 milliards de réals brésiliens (soit environ 40 milliards de dollars).

Cette augmentation entraîne une pression sur le réseau privé de santé, avec une incidence sur les hôpitaux privés (à but lucratif et non lucratif) qui ont atteint la limite de leurs capacités. Ces derniers traversent une période d'investissements massifs visant à accroître leurs capacités et, par là, à maintenir la qualité de leurs services. Cette croissance devrait s'inscrire dans la continuité. Sur la seule année 2012, il était prévu que ces établissements (environ 60 hôpitaux privés) investissent environ un milliard de réals (soit environ 500 millions de dollars) dans des projets de développement. Selon Francisco Balestrin, président de l'Association nationale des hôpitaux privés (Anahp), en décembre, sur les 45 membres de l'association, 35 avaient investi au total environ 600 millions de réals – soit deux fois plus que l'année précédente. Actuellement à son apogée, la montée en flèche des investissements dans le secteur hospitalier a démarré il y a environ trois ans. Cette expansion est nécessaire, car le taux actuel moyen d'occupation des hôpitaux privés est de 77 %. Au-delà de 80 %, le processus d'assistance est en danger.

Le cas de l'Hospital Sírio-Libanês

La Sociedade Beneficente de Senhoras Hospital Sírio-Libanês (HSL) est une institution philanthropique brésilienne fondée il y a plus de 90 ans. En 2005, considérant la nouvelle réalité du secteur privé de la santé, HSL a lancé de profondes réformes de gestion et mis en œuvre un nouveau modèle de gouvernance d'entreprise et un plan stratégique. Les étapes de ce processus de professionnalisation, entre autres initiatives, reposent sur un nouveau positionnement, sur une politique de marque ainsi que sur un projet de consolidation. L'ensemble de ces étapes ne devait pas ébranler les principes chers à l'hôpital depuis sa création, fondés sur la chaleur humaine et la philanthropie.

HSL a renforcé ses liens avec les marchés financiers. Tout d'abord, une ligne de crédit de 20 millions de réals (environ 9 millions de dollars) a été validée en 2009 par la Banque nationale pour le dévelosppement économique et social (BNDES) et par Banco do Brasil. Par ailleurs, les démarches de HSL ont permis d'obtenir l'appui d'importantes institutions multilatérales (à hauteur de 40 millions de dollars), en plus de 430,6 millions de réals (environ 200 millions de dollars) supplémentaires financés par la BNDES et Banco do Brasil. Si l'on additionne l'ensemble des ressources investies dans les structures actuelles et dans les projets visant au renforcement des capacités, HSL devrait investir environ un milliard de réals (environ 500 millions de dollars) entre 2009 et 2014. Ces investissements permettront de doubler ses capacités actuelles à l'horizon 2017 ; l'hôpital pourra alors proposer 710 lits. À l'instar d'HSL, la plupart des hôpitaux privés brésiliens évoluent vers la professionnalisation de leur activité.

Croissance du secteur privé, philanthropie et santé publique

HSL est l'un des six établissements médicaux brésiliens classés « Hôpital d'excellence » par le ministère de la Santé. Ce classement, établi par le gouvernement fédéral, fixe la norme pour le nouveau modèle d'investissement dans le secteur des projets philanthropiques. Ainsi, depuis 2009, la totalité des allègements fiscaux accordés a été restituée à la société brésilienne par le biais de projets qui s'inscrivent dans le cadre de PROADI-SUS, le programme de développement institutionnel du SUS (voir Encadré). Les accords passés avec la BNDES et Banco do Brasil prévoient un investissement de 5 % du crédit total dans des projets d'intérêt pour le ministère de la Santé. Au cours de la première période triennale d'application du nouveau règlement philanthropique (2009-2011), HSL a investi près de 180 millions de réals (environ 85 millions de dollars) dans ces projets, mobilisant environ 50 000 professionnels dans le réseau public de santé. Car les secteurs public et privé peuvent, en se coordonnant, réaliser des gains profitables à tous et partager leur expérience pour améliorer les services proposés à leurs patients. Pour cette raison, outre les programmes relevant du PROADI-SUS, le secteur privé a cherché à contribuer au réseau public en créant les Organismes sociaux de santé (OSS), composés d'établissements privés à l'expérience avérée dans l'offre de services de santé.

Les OSS sont chargés de gérer des unités de soins publiques. Ils perçoivent pour cette tâche une somme définie lors d'un accord passé entre les préfectures ou les États – qui supervisent par ailleurs la réalisation des objectifs fixés. Ce modèle a démontré qu'il est possible d'améliorer la qualité des services grâce au transfert de connaissances du secteur privé ; il contribue en particulier à résoudre un des problèmes majeurs du service public : la gestion des emplois. Parce qu'ils sont privés, les OSS sont capables de gérer l'embauche et le licenciement de personnel avec une plus grande flexibilité, s'assurant que les objectifs sont atteints et que des services de qualité sont mis à la disposition de la population. Cette amélioration peut être constatée dans les unités de soins gérées par HSL à São Paulo.  Des études menées par la fondation Fernando Henrique Cardoso montrent que, sur un budget à peine plus important que celui des hôpitaux en gestion directe (variation de 8,1 %), les coûts moyens sont considérablement inférieurs (environ 25 %).

Des exemples de partenariats gagnants entre les pouvoirs publics et des opérateurs privés montrent combien cette coopération entre les deux secteurs peut contribuer à surmonter les difficultés en matière de santé au Brésil. Les progrès accomplis jusqu'à présent représentent pour toutes les autorités publiques et les structures privées associées au secteur de la santé une incitation majeure à poursuivre l'objectif d'équité et d'universalité des services de santé. Dans ce contexte, le secteur privé a un rôle clé à jouer. Enfin, si le secteur privé contribue à l'amélioration du secteur public, les responsables des hôpitaux privés renforceront également leurs connaissances, indépendamment du niveau d'avancement de leurs structures et des technologies en place dans leurs établissements.

Références

Organisation mondiale de la santé, 2012. Base de données disponible à l'adresse : http://apps.who.int/gho/data/view.main)